Étapes du traitement médicamenteux antidépresseur
Le traitement par antidépresseurs a pour objectif principal la rémission de la maladie, le rétablissement d'un bon état de santé - physique, mental et social - chez le patient souffrant de dépression. Un autre objectif de la thérapie est de prévenir les phases de rechute.
Selon les directives de l'American Psychiatric Association, les phases d'un traitement médicamenteux antidépresseur comprennent 4 étapes qui seront brièvement décrites.
- Phase initiale ou aiguë : elle vise à conduire à la rémission des symptômes de la maladie, en réduisant les risques et les conséquences qui y sont liées.
Cette première étape dure de 6 à 12 semaines ; l'objectif principal est de remettre le patient dans les conditions d'avant l'apparition de la maladie. Le traitement antidépresseur n'est pas un traitement immédiatement efficace, en fait il faut quelques semaines pour que l'effet du médicament soit évident. En principe, une légère amélioration peut être observée après environ deux semaines à compter du début de l'administration du médicament, puis une consolidation dans les semaines suivantes. Avant de décider du type de médicament et du type de traitement, il est conseillé de procéder à une analyse clinique détaillée, afin d'évaluer les antécédents familiaux, les antécédents personnels et tout autre trouble concomitant de l'individu. De plus, dans le choix du médicament il faut tenir compte du contexte psycho-biologique du sujet malade, sur lequel toute molécule va agir.
Sur la base de ces considérations, il existe des critères généraux et spécifiques qui permettent d'identifier le meilleur médicament pour chaque patient. En ce qui concerne les critères généraux, sont inclus : les antécédents psychopharmacologiques, c'est-à-dire l'efficacité d'éventuels traitements antérieurs, les données des patients, l'efficacité du médicament antidépresseur choisi, les effets secondaires et les interactions avec d'autres médicaments.
Compte tenu des aspects spécifiques, ils renvoient à l'évaluation de la gravité de la maladie et du sous-type de dépression qui affecte le sujet examiné, ainsi qu'à une évaluation de l'évolution clinique. D'autres caractères spécifiques sont par exemple la grossesse et/ou l'allaitement, l'âge et la présence simultanée d'autres maladies.
A l'issue de cette analyse, on passe au titrage du principe actif choisi et à l'identification de la dose minimale efficace. Les médicaments ayant peu d'effets secondaires et bien tolérés par les patients permettent d'atteindre assez rapidement la dose thérapeutique. Ensuite, le traitement médicamenteux proprement dit commence. - Phase de continuation : comprend la période de traitement qui vise à éviter d'éventuelles rechutes. Cette phase commence après avoir obtenu un bon résultat pendant la phase aiguë de la maladie. Habituellement, cette phase dure environ quatre à six mois après la restauration complète de l'équilibre psychique du sujet malade. Il y a des cas où la phase de continuation dure de huit à dix mois.
Si, passé ce délai, il n'est pas jugé nécessaire de poursuivre le traitement d'entretien, sur la base des résultats obtenus, il est possible de décider d'interrompre le traitement en diminuant progressivement les posologies. Le patient doit être surveillé pendant l'arrêt progressif du traitement. - Phase d'entretien : le but principal de cette phase est de prévenir les soi-disant rechutes. Par rapport aux phases précédentes, qui ont une finalité curative, la maintenance a une finalité préventive.
- Phase de suspension ou d'interruption : la suspension du traitement pharmacologique débute lorsque le patient a répondu positivement à toutes les phases précédentes. Une précaution très importante à observer une fois cette dernière phase atteinte est d'éviter un arrêt brutal du médicament. Au lieu de cela, la posologie doit être réduite progressivement et de manière contrôlée sur une période de deux à quatre semaines. La suspension ainsi réalisée évite l'apparition de symptômes tels que l'anxiété, l'irritabilité, l'insomnie, la sudation et le malaise général.
Qu'entend-on par « dépression résistante au traitement » ?
Le terme désigne les cas dans lesquels le sujet malade ne répond pas correctement à un traitement médicamenteux par antidépresseurs. Plus précisément, on parle de dépression résistante aux traitements lorsqu'il y a absence de réponse à au moins deux médicaments appartenant à deux classes différentes et utilisés selon un schéma thérapeutique. Il a été constaté par de nombreuses études que parmi les personnes diagnostiquées avec une dépression majeure, environ 30 à 50 % des sujets ne répondent pas de manière adéquate au premier traitement avec des médicaments antidépresseurs. Non seulement cela, il a été observé que même après de multiples changements dans une tentative de trouver le meilleur médicament, jusqu'à 10 % des personnes souffrant de dépression continuent d'avoir des symptômes résiduels de la maladie.
Prédicteurs de la résistance aux médicaments
Actuellement, les prédicteurs de la résistance aux médicaments ont été divisés en deux groupes : les facteurs sociodémographiques et les facteurs cliniques. Par exemple, parmi les facteurs sociodémographiques, il a été observé que le sexe féminin est plus prédisposé non seulement au développement de la maladie, mais aussi à développer une résistance au traitement ultérieur. Compte tenu des facteurs cliniques, d'autre part, des facteurs tels que l'âge d'apparition, la familiarité avec les troubles de l'humeur, la gravité des symptômes et la chronicité du trouble ont une influence négative sur la réponse thérapeutique.
Niveaux de résistance au traitement antidépresseur
Deux systèmes principaux ont été identifiés dans la littérature qui permettent de classer les différents stades de la dépression résistante aux traitements.
Le premier système est né en 1997 et considère six stades différents classés de zéro à six en fonction de la réponse aux différents mécanismes de traitement. Bref, le stade zéro correspond à une pseudo-résistance, dans laquelle le patient est considéré comme insensible mais les doses et les durées de traitement ne sont pas adéquates. Au stade un, en revanche, on parle de résistance relative, puisque l'individu malade ne répond pas au premier traitement avec un médicament à l'efficacité prouvée, administré régulièrement aux bonnes doses et pendant le temps indiqué. Les stades identifiés avec ce système augmentent en gravité à mesure qu'ils augmentent en nombre. Le dernier stade correspond à une situation dite de résistance absolue où les patients ne répondent pas à trois tentatives différentes d'antidépresseurs associées à une électrothérapie bilatérale.
Le second système qui permet de classer les différents stades de la dépression, en revanche, identifie trois degrés de résistance au traitement médicamenteux. Ce système est basé sur le type de réponse aux différentes tentatives et la durée des phases de traitement.
Comment traiter la résistance aux médicaments ?
À ce jour, les stratégies de traitement de la résistance aux médicaments comprennent une optimisation de la thérapie existante, la substitution par un autre antidépresseur ou la combinaison de deux ou plusieurs antidépresseurs. Enfin, l'amélioration du traitement peut également être mise en œuvre par l'administration de médicaments qui ne sont pas principalement des antidépresseurs.
Quant à l'optimisation de la thérapie en cours, elle prévoit une évaluation de la posologie en cas de non-réponse à la thérapie par le patient. Par la suite, la substitution est effectuée si dans la phase d'optimisation, même après augmentation de la posologie du médicament, une réponse thérapeutiquement satisfaisante du patient n'a pas été obtenue.
Quels critères sont suivis pour remplacer le médicament par rapport à celui administré initialement ?
Afin de ne pas exposer le patient à des risques d'interactions médicamenteuses ou d'effets indésirables, l'antidépresseur initial est généralement remplacé par un autre médicament appartenant à la même classe ou par un autre appartenant à une classe différente.
Il est toutefois important de rappeler qu'en plus des avantages décrits ci-dessus, cette pratique présente également certains inconvénients. Ceux-ci incluent des temps de rémission plus longs à la fois pour la latence d'action du nouveau médicament et pour atteindre son dosage optimal.
Une autre façon de traiter la résistance aux médicaments consiste à combiner des antidépresseurs ; elle implique l'association de deux ou plusieurs antidépresseurs pour éviter la condition de résistance aux médicaments. Cette pratique présente l'avantage que le patient peut poursuivre la thérapie avec le premier traitement, en évitant les effets indésirables dus à la suspension de ce dernier. De plus, des doses plus faibles de chaque antidépresseur peuvent être utilisées, réduisant encore une fois les effets secondaires.
Parmi les inconvénients représentés par cette pratique, les patients ne pouvaient répondre qu'au deuxième antidépresseur, comme s'il s'agissait d'une monothérapie ; un autre inconvénient peut être représenté par les interactions pharmacologiques possibles que les deux médicaments peuvent développer en association.
Enfin, la dernière stratégie utilisée pour traiter la résistance aux médicaments concerne la potentialisation. Encore une fois, cela implique l'utilisation de plusieurs médicaments. Dans ce cas, avec l'antidépresseur prescrit, une autre association médicamenteuse est utilisée qui n'est pas nécessairement un autre antidépresseur. Le but de cette association est de renforcer l'effet de l'antidépresseur. L'avantage de ce choix est donné par la possibilité pour le patient de continuer à utiliser le médicament initial. Quant aux inconvénients possibles, il y a encore une fois l'interaction pharmacologique possible entre les médicaments. De plus, il y a peu d'indications d'un traitement à long terme.
