Antidepressivos e resistência aos medicamentos: análises e soluções

Estágios da terapia com medicamentos antidepressivos

O tratamento com antidepressivos tem como principal objetivo a remissão da doença, restaurando o bom estado de saúde - físico, mental e social - do paciente que sofre de depressão. Outro objetivo da terapia é prevenir as fases de recaída.

De acordo com as diretrizes da American Psychiatric Association, as fases da terapia com antidepressivos incluem 4 etapas que serão descritas resumidamente.

1. Fase inicial ou aguda: visa levar à remissão dos sintomas da doença, reduzindo os riscos e consequências a ela relacionados.
   Essa primeira etapa dura de 6 a 12 semanas; o objetivo principal é restaurar o paciente às condições anteriores ao início da doença. O tratamento com antidepressivos não é um tratamento imediatamente eficaz; na verdade, leva algumas semanas para que o efeito da droga seja evidente. Em princípio, uma ligeira melhora pode ser encontrada após cerca de algumas semanas desde o início da administração do medicamento e, em seguida, consolidação nas semanas seguintes. Antes de decidir o tipo de medicamento e o tipo de tratamento, é aconselhável fazer uma análise clínica detalhada, para avaliar a história familiar, a história pessoal e quaisquer outras doenças concomitantes do indivíduo. Além disso, na escolha do medicamento é necessário levar em consideração o contexto psicobiológico do sujeito doente, sobre o qual qualquer molécula atuará.
   Com base nessas considerações, existem critérios gerais e específicos que permitem identificar o melhor medicamento para cada paciente. No que diz respeito aos critérios gerais, estão incluídos os seguintes: história psicofarmacológica, ou seja, a eficácia de quaisquer tratamentos anteriores, dados do paciente, a eficácia do medicamento antidepressivo escolhido, efeitos colaterais e interações com outros medicamentos.
   Considerando os aspectos específicos, referem-se à avaliação da gravidade da doença e do subtipo de depressão que acomete o sujeito examinado, juntamente com uma avaliação da evolução clínica. Outros caracteres específicos são, por exemplo, gravidez e / ou amamentação, idade e a presença simultânea de outras doenças.
   Ao final dessa análise, passamos para a titulação do princípio ativo escolhido e para a identificação da dose mínima efetiva. Medicamentos com poucos efeitos colaterais e bem tolerados pelos pacientes permitem que a dose terapêutica seja alcançada com bastante rapidez. Então, começa o tratamento medicamentoso propriamente dito.
2. Fase de continuação: inclui o período de tratamento que visa evitar possíveis recaídas. Esta fase começa após a obtenção de um bom resultado durante a fase aguda da doença. Normalmente, essa fase dura cerca de quatro a seis meses após a restauração completa do equilíbrio psíquico do sujeito doente. Existem casos em que a fase de continuação dura de oito a dez meses.
   Se, transcorrido esse tempo, não for considerado necessário continuar com a terapia de manutenção, com base nos resultados obtidos, pode-se decidir pela suspensão do tratamento, reduzindo progressivamente as dosagens. O paciente deve ser monitorado durante a descontinuação gradual do tratamento.
3. Fase de manutenção: o objetivo principal desta fase é prevenir as chamadas recaídas. Em comparação com as fases anteriores, que têm caráter curativo, a manutenção tem caráter preventivo.
4. Fase de suspensão ou interrupção: a suspensão do tratamento farmacológico tem início quando o paciente respondeu positivamente a todas as fases anteriores. Uma precaução muito importante a ser observada uma vez alcançada esta última fase é evitar a retirada abrupta do medicamento. Em vez disso, a dosagem deve ser reduzida gradualmente e de forma controlada durante um período de duas a quatro semanas. A suspensão realizada desta forma evita o aparecimento de sintomas como ansiedade, irritabilidade, insônia, sudorese e mal-estar geral.

O que se entende por "depressão resistente ao tratamento"?

O termo se refere aos casos em que o sujeito doente não responde corretamente ao tratamento medicamentoso com antidepressivos. Especificamente, falamos em depressão resistente ao tratamento quando há ausência de resposta a pelo menos dois medicamentos pertencentes a duas classes diferentes e que são utilizados de acordo com um esquema terapêutico. Vários estudos descobriram que, entre os indivíduos com diagnóstico de depressão maior, aproximadamente 30-50% dos indivíduos não respondem adequadamente ao primeiro tratamento com antidepressivos. Além disso, observou-se que mesmo após múltiplas mudanças na tentativa de encontrar o melhor medicamento, até 10% dos indivíduos com depressão continuam apresentando sintomas residuais da doença.

Preditores de resistência aos medicamentos

Atualmente, os preditores de resistência aos medicamentos têm sido divididos em dois grupos: fatores sociodemográficos e fatores clínicos. Por exemplo, entre os fatores sociodemográficos, observou-se que o gênero feminino está mais predisposto não só ao desenvolvimento da doença, mas também a desenvolver resistência ao tratamento posterior. Considerando os fatores clínicos, por outro lado, fatores como idade de início, familiaridade com os transtornos do humor, gravidade dos sintomas e cronicidade do transtorno influenciam negativamente na resposta terapêutica.

Níveis de resistência ao tratamento antidepressivo

Dois sistemas principais foram identificados na literatura que permitem classificar os diferentes estágios da depressão resistente ao tratamento.
O primeiro sistema nasceu em 1997 e considera seis diferentes estágios classificados de zero a seis em relação à resposta aos diferentes mecanismos de tratamento. Em suma, o estágio zero corresponde a uma pseudo-resistência, em que o paciente é considerado não responsivo, mas as doses e os tempos de tratamento não são adequados. Já na fase um, falamos de resistência relativa, uma vez que o doente não responde ao primeiro tratamento com um medicamento de eficácia comprovada, administrado regularmente nas doses corretas e pelo tempo indicado. Os estágios identificados com este sistema aumentam em gravidade à medida que aumentam em número. O último estágio corresponde a uma situação denominada resistência absoluta em que os pacientes não respondem a três diferentes tentativas de antidepressivos associados à eletroconvulsoterapia bilateral.
O segundo sistema que permite classificar as diferentes fases da depressão, por outro lado, identifica três graus de resistência ao tratamento medicamentoso. Este sistema é baseado no tipo de resposta às diferentes tentativas e na duração das fases do tratamento.

Como tratar a resistência aos medicamentos?

Até o momento, as estratégias para o tratamento da resistência aos medicamentos incluem a otimização da terapia existente, a substituição por outro antidepressivo ou a combinação de dois ou mais antidepressivos. Finalmente, o aprimoramento do tratamento também pode ser implementado pela administração de medicamentos que não sejam principalmente antidepressivos.

Já a otimização da terapia em andamento prevê a avaliação da posologia em caso de não resposta do paciente à terapia. Posteriormente, a substituição é realizada se na fase de otimização, mesmo após o aumento da dosagem do medicamento, não houver resposta terapeuticamente satisfatória do paciente.

Que critérios são seguidos na substituição do medicamento em relação ao administrado inicialmente?

Para não expor o paciente ao risco de interações medicamentosas ou efeitos indesejáveis, o antidepressivo inicial é geralmente substituído por outro medicamento pertencente à mesma classe ou por outro pertencente a outra classe.
É importante lembrar, entretanto, que além das vantagens descritas acima, essa prática também apresenta algumas desvantagens. Isso inclui tempos de remissão mais longos, tanto para a latência de ação do novo medicamento quanto para atingir sua dosagem ideal.

Outra forma de tratar a resistência aos medicamentos é combinar antidepressivos; envolve a associação de dois ou mais antidepressivos para evitar a condição de resistência aos medicamentos. Essa prática tem a vantagem de que o paciente pode dar continuidade à terapia com o primeiro tratamento, evitando os efeitos indesejáveis ​​devido à suspensão deste. Além disso, doses mais baixas de cada antidepressivo podem ser utilizadas, mais uma vez reduzindo os efeitos colaterais.
Dentre as desvantagens representadas por essa prática, os pacientes poderiam responder apenas ao segundo antidepressivo, como se fosse monoterapia; outra desvantagem pode ser representada pelas possíveis interações farmacológicas que os dois medicamentos podem desenvolver em combinação.

Finalmente, a última estratégia usada para tratar a resistência aos medicamentos diz respeito à potenciação. Novamente, isso envolve o uso de vários medicamentos. Nesse caso, juntamente com o antidepressivo prescrito, é usada outra combinação de medicamentos que não é necessariamente outro antidepressivo. O objetivo dessa associação é aumentar o efeito do antidepressivo. A vantagem dessa escolha é dada pela possibilidade de o paciente continuar usando o medicamento inicial. Quanto às possíveis desvantagens, destaca-se mais uma vez a possível interação farmacológica entre os medicamentos. Além disso, há pouca indicação de tratamento de longo prazo.