Curadoria da Dra. Mara Cazzola
Epidemiologia
A insuficiência renal crônica é um problema de saúde pública. Hoje, no mundo, é possível registrar uma incidência de mais de 2 milhões de novos pacientes, mas a OMS afirma que essa tendência não para de crescer. Na verdade, estima-se que em 2020, só na China, haverá mais de 1 milhão de pacientes em diálise, enquanto cerca de 30 milhões sofrerão de doença renal devido à hipertensão. O diabetes também é uma das principais causas da doença renal: estima-se que em 2030 haverá 366 milhões de diabéticos, portanto, a glomerulopatia diabética está em constante aumento. Na Europa, os custos da diálise absorvem até 1,7% das despesas nacionais com saúde. O principal objetivo dos países ocidentais, portanto, é a contenção de custos. O problema para os países emergentes é mais crítico, pois não é possível acessar diálise e transplante, devido aos custos proibitivos; a prevenção de danos renais é, portanto, a única forma possível de oferecer esperança para o futuro aos habitantes desses países.
Alterações metabólicas
Um paciente com insuficiência renal em estágio V é denominado "urêmico". Uremia é um termo etimologicamente composto por duas palavras: "ouron", do grego, que significa urina e "haima", sangue. O termo refere-se às alterações metabólicas e hidroeletrolíticas associadas à gravidade dessa condição clínica. Um paciente urêmico sofre: alterações no balanço hídrico, falta de excreção de sódio, possível aparecimento de hipercaliemia, acidose metabólica, hipertensão, resistência à insulina, alterações no metabolismo do cálcio / fósforo, redução da capacidade quimiotática e fagocítica das células do sistema imunológico, anemia progressiva e distúrbios cognitivos (como perda de memória, baixa concentração e desatenção) envolvendo tanto o SNC quanto o SNP, alterações do quadro lipidêmico quanto às concentrações de colesterol, HDL, LDL, triglicerídeos e homocisteína frequentemente agravados por micro e macroalbuminúria e por um balanço de nitrogênio negativo que freqüentemente leva a uma redução na massa muscular.
Dieta no paciente urêmico
Um paciente urêmico é destinado à terapia de reposição. Seguir o tratamento médico sugerido pelo seu nefrologista, altamente personalizado e pontual, é essencial para esses pacientes, a fim de preservar o melhor estado de saúde possível e otimizar sua qualidade de vida. No momento em que se inicia a terapia de reposição (o momento de entrada em diálise é decidido pelo médico e pela equipe) cessa a conservadora, portanto a dieta e os hábitos alimentares desses pacientes passam por mudanças importantes e consideráveis.
As recomendações calóricas-protéicas sugeridas pelos livros de nutrição e pelas diretrizes europeias são diferentes de acordo com o método de diálise adotado (hemodiálise ou diálise peritoneal).
- Para hemodiálise, eles sugerem:
- 30-40kcal / por kg de peso ideal / dia
- Proteína 1,2g / por kg de peso ideal / dia
- Fósforo <15mg / g de proteína
- Potássio <2-3g / dia
- Sódio <2g / morrer
- Cálcio: nível máximo de 2 g / dia
- Quantidade de líquidos: diurese residual + 500ml / dia
- Para diálise peritoneal, por outro lado:
- 30-35 kcal / por kg de peso ideal / dia
- Proteine 1,2-1,5/ pro kg di peso ideale/die
- Fósforo <15mg / g de proteína
- Potássio <3 g / dia
- Sódio de acordo com a tolerância
- Quantidade de líquidos: diurese residual + 500ml / dia + ultrafiltrado
A ingestão de proteínas é maior do que em um paciente em hemodiálise, pois, no curso da diálise peritoneal, as perdas desse nutriente são mais evidentes: no caso da peritonite, pode haver também uma perda de 20g. A diálise peritoneal explora a osmolaridade da glicose para purificação do sangue e, dessa forma, ocorre um excesso de absorção de açúcar. Essa caloria extra deve ser considerada ao escrever seu plano de dieta.
As Diretrizes de Nutrição EBPG recomendam a seguinte ingestão de vitaminas para pacientes em terapia de reposição:
- Tiamina: 0,6-1,2mg / the
- Riboflavina: 1,1-1,3mg / the
- Piridossina: 10mg / die
- Ácido ascórbico: 75-90mg / dia. A deficiência de vitamina C é comum, especialmente em pacientes em hemodiálise
- Ácido Fólico: 1mg / dia
- Vitamina B12: 2,4µg / dia
- Niacina: 14-16mg / the
- Biotina: 30µg/die
- Pantotênico: 5mg / dia
- Vitamina A: 700-900 µg / dia (suplementos não são recomendados)
- Vitamina E: 400-800UI (contribuição útil para prevenir eventos cardiovasculares e cãibras musculares)
- Vitamina K: 90-120 µg / dia (a suplementação não é necessária, exceto em pacientes que recebem antibióticos por um longo período de tratamento e que têm problemas de coagulação do sangue)
Para minerais, as Diretrizes afirmam:
- Ferro: 8mg / dia para homens, 15mg / dia para mulheres. Devem ser aconselhadas ingestões adicionais em doentes tratados com AEE (Agente Estimulante da Eritropoiese) para manter um nível sérico adequado de transferrina, ferritina e hemoglobina. Suplementos orais de ferro devem ser tomados entre as refeições (ou pelo menos 2 horas antes ou 1 hora depois) para maximizar a absorção de minerais e não simultaneamente com aglutinantes de fósforo
- Zinco: 10-15mg / dia para homens, 8-12mg / dia para mulheres. Uma suplementação de 50 mg / dia é recomendada por 3-6 meses apenas para aqueles pacientes que apresentam sintomas evidentes de deficiência de zinco (fragilidade dérmica, impotência, neuropatia periférica, percepção alterada do sabor e odores dos alimentos)
- Selênio: 55μg / dia. A suplementação de selênio é recomendada em pacientes com sintomas de deficiência: doença cardíaca, miopatia, disfunção tireoidiana, hemólise, dermatite.
Para aqueles que sofrem de insuficiência renal crônica, não há evidências suficientes para proibir a ingestão de 3-4 xícaras de café por dia. Mais estudos são necessários para investigar os benefícios dessa substância, principalmente em idosos, em crianças e naqueles com história familiar positiva para litíase de cálcio.
Estudos sobre a relação entre o consumo de vinho tinto e as doenças renais são muito limitadas: em pacientes com nefropatia diabética em terapia de reposição, o consumo moderado de vinho tinto e uma dieta rica em polifenóis e antioxidantes retardam a progressão dos danos renais. Pacientes com doenças renais apresentam alto risco cardiovascular e o vinho, se o hábito de consumo moderado e controlado estiver presente, é um alimento acessório válido para ser incluído na refeição.
Para pacientes em terapia de diálise, que, portanto, devem manter sua ingestão de potássio sob controle, eles devem ser evitados acima de tudo: frutas secas e oleosas, biscoitos ou outros tipos de doces que contenham chocolate, alguns tipos de peixes, especiarias e molhos prontos do mercado. Alguns sais dietéticos, recomendados para pessoas que sofrem de hipertensão, tendem a substituir o cloreto de sódio normal por potássio: as pessoas que sofrem de insuficiência renal crônica devem, portanto, ler atentamente o rótulo nutricional e a lista de ingredientes. Certos tipos de frutas tropicais e de verão devem ser evitados: banana, kiwi, abacate, pêssego, damasco. Entre as hortaliças, o consumo de espinafre, alcachofra, batata, rúcula e ervas aromáticas deve ser controlado. Alguns cuidados ajudam a controlar a ingestão final de potássio: é aconselhável cortar os vegetais em pedaços pequenos e fervê-los em bastante água para que o mineral se dissolva. Sugerimos não usar o líquido de cozimento, bem como não cozinhar no vapor, no microondas ou na panela de pressão.
Outro truque consiste em envolver-se em atividade física: não significa seguir programas de treinamento exaustivos, mas é suficiente andar de bicicleta, caminhar ou, se as condições físicas permitirem, frequentar aulas de natação. Os atletas tomam suplementos de potássio para compensar as perdas devido à transpiração: seguir um estilo de vida ativo é de fato um excelente auxiliar na eliminação do potássio. Nas abobrinhas cozidas, nabos cozidos, cenouras cozidas, acelga, chicória, beringelas, pepinos e cebolas, o teor de potássio é baixo. Já as frutas podem ser consumidas com segurança: morangos, maçãs, peras, tangerinas e a calda. Laranjas, cerejas, tangerinas e uvas têm um teor médio de potássio.
Uma dieta rica em proteínas, como a indicada na terapia de reposição, é consequentemente rica em fósforo. Este mineral, contido principalmente no leite e derivados, gema de ovo, carne e peixe, tem ingestão recomendada de menos de 15 mg / pro g de proteínas, e uma dieta com baixa ingestão desses alimentos pode envolver o risco de desenvolver calorias - desnutrição proteica. Alimentos como peixe, carne, leite e derivados não podem e não devem ser completamente removidos da dieta: a habilidade do nutricionista reside no planeje uma dieta com um suprimento suficiente de proteínas, mas sem excesso de fósforo.
A distribuição energética das refeições deve ser dividida em cinco eventos diários: um pequeno-almoço, dois snacks, um a meio da manhã e outro a meio da tarde, um almoço e um jantar. No café da manhã há um alimento sólido e um líquido; No meio da manhã ou no meio da tarde é essencial comer alguma coisa para não chegar à próxima refeição principal com muita fome. Você pode oferecer iogurte com cereais, ou uma infusão e um alimento sólido (tostas ou biscoito seco), mas também pode escolher um sanduíche pequeno com uma fatia de queijo ou frios (as quantidades devem ser proporcionais à energia do dia). É habitual que o almoço consista num primeiro prato seco, acompanhado de um prato, um acompanhamento e uma porção de pão, todos seguidos de fruta fresca da época. O primeiro prato pode ser temperado com molho de vegetais e, uma vez por semana, pode ser substituído por carne ou peixe. Se desejar, você pode adicionar um pouco de parmesão em pequenas quantidades (geralmente a gosto). Mesma composição para o jantar (primeiro prato, prato, acompanhamento, pão e frutas): o primeiro prato é em caldo de legumes (em média, a porção do caldo é reduzida pela metade em relação ao seco) e o único condimento permitido é extravirgem azeite, devido às suas importantes propriedades nutricionais (evite margarina e manteiga). É aconselhável consumir pelo menos duas vezes por semana, ao almoço, um primeiro prato em que o molho seja representado por leguminosas ou uma sopa de vegetais. As porções de alimentos devem ser proporcionais às necessidades energéticas diárias do paciente, a fim de garantir a ingestão adequada de macro e micronutrientes. Para traçar um plano alimentar adequado e aceitável, o nutricionista deve levar em consideração as preferências alimentares dos urêmicos crônicos: carnes vermelhas, peixes e aves, ovos, em hemodiálise, são menos bem-vindos que os peritoneais. Assim, o prazer e o deleite se aliam ao dever e ao cumprimento das normas alimentares para preservar o melhor estado de saúde possível.
Seguir a dieta é importante
Seguir a dieta alimentar é fundamental para o paciente, independentemente do método adotado: o plano alimentar torna o tratamento dialítico mais eficaz e melhora o estado nutricional do sujeito.
Como o quadro urêmico não é perfeitamente corrigido pelos métodos dialíticos, dependendo do método utilizado para avaliação do estado nutricional, a desnutrição em diálise está presente de 18% a 75% e é um dos fatores responsáveis pela alta mortalidade. Pode ser de dois tipos:
- Desperdício de energia de proteína (PEW) presente de 10% a 70% com uma média de 40% em pacientes em diálise crônica
- Excesso de desnutrição presente em 50% dos indivíduos doentes
As principais causas da desnutrição estão relacionadas ao estado urêmico grave do paciente, ao método de diálise adotado (pode haver perdas intradialíticas de aminoácidos; complicações infecciosas, como peritonite; perdas de sangue, como ruptura do filtro ou sangramento prolongado do acesso na hemodiálise), a terapêutica médica (tomar medicamentos que causem náuseas, vômitos ou que alterem a percepção do paladar e do paladar dos alimentos) e a esfera psicológico-econômica (os pacientes urêmicos, principalmente se em hemodiálise, são em sua maioria idosos e podem enfrentar depressão, luto, solidão, falta de autossuficiência e autonomia no preparo e obtenção da refeição). Essas altas taxas de desnutrição demonstram o quão difundido o subestimação da nutrição em diálise: A produção de um programa de educação alimentar e nutricional é prejudicada pelo baixo interesse em nutrição, restrições econômicas e a alta taxa de mortalidade de pacientes urêmicos. Na verdade, esses pacientes apresentam graves problemas clínicos aos quais os especialistas da área priorizam, o que lhes permite transgredir amplamente na nutrição para obter dela um momento de gratificação.
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