Etapas de la terapia con medicamentos antidepresivos
El tratamiento con antidepresivos tiene como principal finalidad la remisión de la enfermedad, restableciendo un buen estado de salud --físico, mental y social-- en el paciente que padece depresión. Otro objetivo de la terapia es prevenir las fases de recaída.
De acuerdo con las pautas de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, las fases de la terapia con medicamentos antidepresivos incluyen 4 pasos que se describirán brevemente.
- Fase inicial o aguda: tiene como objetivo conducir a la remisión de los síntomas de la enfermedad, reduciendo los riesgos y consecuencias relacionados con la misma.
Este primer paso dura de 6 a 12 semanas; el objetivo principal es restaurar al paciente a las condiciones previas al inicio de la enfermedad. El tratamiento con antidepresivos no es un tratamiento inmediatamente eficaz, de hecho, se necesitan algunas semanas para que el efecto del fármaco sea evidente. En principio, se puede encontrar una ligera mejora después de aproximadamente un par de semanas desde el inicio de la administración del fármaco y luego la consolidación en las semanas siguientes. Antes de decidir el tipo de fármaco y el tipo de tratamiento, es recomendable realizar un análisis clínico detallado, para evaluar los antecedentes familiares, antecedentes personales y cualquier otro trastorno concomitante del individuo. Además, en la elección del fármaco es necesario tener en cuenta el contexto psicobiológico del sujeto enfermo, sobre el que actuará cualquier molécula.
A partir de estas consideraciones, existen criterios generales y específicos que permiten identificar el mejor fármaco para cada paciente. En cuanto a los criterios generales, se incluyen los siguientes: antecedentes psicofarmacológicos, es decir, la eficacia de los tratamientos previos, los datos del paciente, la eficacia del antidepresivo elegido, los efectos secundarios y las interacciones con otros fármacos.
Considerando los aspectos específicos, se refieren a la valoración de la gravedad de la enfermedad y el subtipo de depresión que aqueja al sujeto examinado, junto con una valoración de la evolución clínica. Otros caracteres específicos son por ejemplo el embarazo y / o la lactancia, la edad y la presencia simultánea de otras enfermedades.
Al final de este análisis, pasamos a la titulación del principio activo elegido y a la identificación de la dosis mínima eficaz. Los fármacos que tienen pocos efectos secundarios y que son bien tolerados por los pacientes permiten alcanzar la dosis terapéutica con bastante rapidez. Entonces, comienza el tratamiento farmacológico real. - Fase de continuación: incluye el período de tratamiento que tiene como objetivo evitar posibles recaídas. Esta fase comienza después de lograr un buen resultado durante la fase aguda de la enfermedad. Por lo general, esta fase dura de cuatro a seis meses después de la restauración completa del equilibrio psíquico del sujeto enfermo. Hay casos en los que la fase de continuación dura de ocho a diez meses.
Si transcurrido este tiempo no se considera necesario continuar con la terapia de mantenimiento, en función de los resultados obtenidos, se puede decidir suspender el tratamiento, reduciendo progresivamente las dosis. Se debe vigilar al paciente durante la interrupción gradual del tratamiento. - Fase de mantenimiento: el objetivo principal de esta fase es prevenir las llamadas recaídas. En comparación con las fases anteriores, que tienen fines curativos, el mantenimiento tiene un propósito preventivo.
- Fase de suspensión o interrupción: la suspensión del tratamiento farmacológico se inicia cuando el paciente ha respondido positivamente a todas las fases anteriores. Una precaución muy importante a tener en cuenta una vez alcanzada esta última fase es evitar la retirada brusca del fármaco. En cambio, la dosis debe reducirse gradualmente y de manera controlada durante un período de dos a cuatro semanas. La suspensión realizada de esta forma evita la aparición de síntomas como ansiedad, irritabilidad, insomnio, sudoración y malestar general.
¿Qué se entiende por "depresión resistente al tratamiento"?
El término se refiere a los casos en los que el sujeto enfermo no responde correctamente al tratamiento farmacológico con antidepresivos. En concreto, hablamos de depresión resistente al tratamiento cuando hay ausencia de respuesta a al menos dos fármacos que pertenecen a dos clases distintas y que se utilizan según un régimen terapéutico. Numerosos estudios han encontrado que entre los individuos diagnosticados con depresión mayor, aproximadamente el 30-50% de los sujetos no responden adecuadamente al primer tratamiento con fármacos antidepresivos. No solo eso, se ha observado que incluso después de múltiples cambios en un intento por encontrar el mejor fármaco, hasta el 10% de las personas con depresión continúan teniendo síntomas residuales de la enfermedad.
Predictores de resistencia a los medicamentos
Actualmente, los predictores de la farmacorresistencia se han dividido en dos grupos: factores sociodemográficos y factores clínicos. Por ejemplo, entre los factores sociodemográficos se ha observado que el género femenino está más predispuesto no solo al desarrollo de la enfermedad, sino también a desarrollar resistencias al tratamiento posterior. Por otro lado, teniendo en cuenta los factores clínicos, factores como la edad de aparición, la familiaridad con los trastornos del estado de ánimo, la gravedad de los síntomas y la cronicidad del trastorno influyen negativamente en la respuesta terapéutica.
Niveles de resistencia al tratamiento antidepresivo
En la literatura se han identificado dos sistemas principales que permiten clasificar las diferentes etapas de la depresión resistente al tratamiento.
El primer sistema nació en 1997 y considera seis etapas diferentes clasificadas de cero a seis en relación a la respuesta a los diferentes mecanismos de tratamiento. En definitiva, la etapa cero corresponde a una pseudo-resistencia, en la que se considera que el paciente no responde pero las dosis y tiempos de tratamiento no son los adecuados. En la etapa uno, en cambio, hablamos de resistencias relativas, ya que el enfermo no responde al primer tratamiento con un fármaco de probada eficacia, administrado regularmente en las dosis correctas y durante el tiempo indicado. Las etapas identificadas con este sistema aumentan en gravedad a medida que aumentan en número. La última etapa corresponde a una situación denominada resistencia absoluta donde los pacientes no responden a tres intentos diferentes con antidepresivos asociados a la terapia electroconvulsiva bilateral.
El segundo sistema que permite la clasificación de las diferentes etapas de la depresión, en cambio, identifica tres grados de resistencia al tratamiento farmacológico. Este sistema se basa en el tipo de respuesta a los diferentes intentos y la duración de las fases del tratamiento.
¿Cómo tratar la resistencia a los medicamentos?
Hasta la fecha, las estrategias para el tratamiento de la farmacorresistencia incluyen la optimización de la terapia existente, la sustitución por otro antidepresivo o la combinación de dos o más antidepresivos. Finalmente, la mejora del tratamiento también se puede implementar mediante la administración de medicamentos que no son principalmente antidepresivos.
En cuanto a la optimización de la terapia en curso, prevé una evaluación de la dosis en caso de que el paciente no responda a la terapia. Posteriormente, se realiza la sustitución si en la fase de optimización, incluso después de aumentar la dosis del fármaco, no se ha obtenido una respuesta terapéuticamente satisfactoria por parte del paciente.
¿Qué criterios se siguen para sustituir el fármaco con respecto al administrado inicialmente?
Para no exponer al paciente al riesgo de interacciones medicamentosas o efectos indeseables, el antidepresivo inicial generalmente se reemplaza por otro medicamento perteneciente a la misma clase o por otro perteneciente a una clase diferente.
Sin embargo, es importante recordar que, además de las ventajas descritas anteriormente, esta práctica también tiene algunas desventajas. Estos incluyen tiempos de remisión más largos tanto para la latencia de acción del nuevo fármaco como para alcanzar su dosis óptima.
Otra forma de tratar la resistencia a los medicamentos es combinar antidepresivos; implica la asociación de dos o más antidepresivos para evitar la condición de resistencia a los medicamentos. Esta práctica tiene la ventaja de que el paciente puede continuar la terapia con el primer tratamiento, evitando los efectos indeseables debidos a la suspensión del último. Además, se pueden usar dosis más bajas de cada antidepresivo, reduciendo una vez más los efectos secundarios.
Entre las desventajas que representa esta práctica, los pacientes solo pudieron responder al segundo antidepresivo, como si fuera monoterapia; otra desventaja puede estar representada por las posibles interacciones farmacológicas que pueden desarrollar los dos fármacos en combinación.
Finalmente, la última estrategia utilizada para tratar la farmacorresistencia se refiere a la potenciación. Nuevamente, esto implica el uso de múltiples medicamentos. En este caso, junto con el antidepresivo prescrito, se usa otro fármaco combinado que no es necesariamente otro antidepresivo. El propósito de esta asociación es potenciar el efecto del antidepresivo. La ventaja de esta elección está dada por la posibilidad de que el paciente continúe usando el fármaco inicial. En cuanto a las posibles desventajas, vuelve a existir la posible interacción farmacológica entre fármacos. Además, hay pocos indicios de tratamiento a largo plazo.
